DOTKNUTÁ OSOBA |
|||||||
| Meno a priezvisko | |||||||
| Trvale bytom | |||||||
| Korešpondenčná adresa | |||||||
| Dátum narodenia | Mobil | ||||||
|
Vzťah k prevádzkovateľovi |
|||||||
|
Obsah žiadosti / uplatnenia si práva Dotknutej osoby:
|
|
|
Žiadosť / uplatenie si práva bola podaná dňa: ………………………………………………………….
Overenie totožnosti Dotknutej osoby bolo vykonané podľa: …………………………………………………
V Komárne, dňa: ……………………………………….
Podpis Dotknutej osoby
Žiadosť zaevidovaná dňa: pod poradovým číslom:
……………………………………….
Za prevádzkovateľa
